病例概述：

一例三型主動脈弓，左側(cè)MCA下干閉塞路徑建立困難兼之眼動脈段窗臺效應(yīng)的取栓手術(shù)，在選擇豬尾造影管內(nèi)撐、遠端通路導(dǎo)管和導(dǎo)航微導(dǎo)管輔助成功實現(xiàn)One Pass快速開通效果，患者獲得良好預(yù)后。

病例特點：

左側(cè)MCA下干M2段栓塞，取栓路徑建立困難；
ICA眼動脈段窗臺效應(yīng)致使微導(dǎo)管不能到達閉塞段。

重點器材：

中天天巡?遠端通路導(dǎo)管；
中天天巡?導(dǎo)航微導(dǎo)管（遞送輔助微導(dǎo)管）。

病史介紹

基本信息：患者女性，91歲。
主訴：因“突發(fā)右側(cè)肢體無力、不能言語5小時”入院。
現(xiàn)病史：患者于5小時前突發(fā)右側(cè)肢體無力，不能言語，不能聽懂講話，無頭顱外傷，無抽搐，無嘔吐，無二便失禁。癥狀持續(xù)未改善，遂用私家車送至高縣中醫(yī)醫(yī)院卒中中心。頭顱CT排除出血，擬診斷急性腦梗死。
入院查體：T：36.8℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：152/105mmHg。意識欠清，不能言語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，雙眼左側(cè)凝視，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左側(cè)上下肢肌力0級，右側(cè)上下肢肌力4級，右側(cè)肌張力下降，右側(cè)巴氏征（+），腦膜刺激征（-）。
NIHSS評分：22分（意識0分，問答2分，指令2分，上肢4分，下肢4分，感覺2分，凝視2分，語言3分，構(gòu)音0分，視野0分，面癱2分，共濟0分，忽視1分）；mRS評分（發(fā)病前0分）：4分。
個人及既往史：家屬訴既往體健，否認房顫病史及其它疾病史，否認手術(shù)史及藥物服用史。無吸煙飲酒史；否認疫區(qū)接觸史。否認家族遺傳病史。

輔助檢查：

隨機血糖 6.2 mmol/L；
心電圖：心房顫動，心率91次/分；
凝血：PT 12.50，INR 1.10；
急查血常規(guī)未見明顯異常。
急診治療：急診科予以尿激酶100W靜脈溶栓治療（病情未見明顯改善）。

術(shù)前影像

基線顱腦CT：排除出血。

術(shù)前討論

入院診斷：左側(cè)大腦半球急性腦梗死。
病因分析：心源性栓塞。
治療策略：尿激酶靜脈溶栓橋接取栓。
手術(shù)方案：SWIM取栓。

手術(shù)器械

• 5F多功能造影導(dǎo)管
• 5F豬尾巴造影管
• 0.35in 超滑造影導(dǎo)絲：150cm，300cm
• 8F 90cmMPA導(dǎo)引導(dǎo)管
• 125cm中天天巡?遠端通路導(dǎo)管
• 0.014in 200cm微導(dǎo)絲
• 中天天巡?導(dǎo)航微導(dǎo)管（遞送輔助微導(dǎo)管）
• XT-27微導(dǎo)管
• 4.0×20mm取栓支架

手術(shù)過程

主動脈三型弓，右側(cè)ICA造影見：AComA和右側(cè)PComA均不開放。

左側(cè)鎖骨下動脈造影見：左側(cè)鎖骨下動脈椎動脈開口以遠長段夾層，遠端血流mTICI 2b級；左側(cè)PCA未顯影，考慮為胚胎型。

左側(cè)ICA造影見：左側(cè)M2段閉塞，毛細血管期左側(cè)半球大片無染區(qū)。

3型弓主動脈+左側(cè)CCA扭曲，8F指引導(dǎo)管同軸單彎造影管，造影導(dǎo)絲無法越過CCA扭曲段，路徑建立失敗。

8F導(dǎo)引導(dǎo)管同軸豬尾造影管，300cm造影導(dǎo)絲越過CCA扭曲段置入C1段末端。

同軸下，撤回豬尾造影管，交換為6F 125cm中天天巡?遠端通路導(dǎo)管。

將8F導(dǎo)引導(dǎo)管送入C1段。

6F 125cm中天天巡?遠端通路導(dǎo)管在C1段末端造影，清晰顯示左側(cè)MCA下干M2段末端T閉塞。

因“窗臺效應(yīng)”，6F 125cm中天天巡?遠端通路導(dǎo)管不能越過眼動脈段。

XT-27微導(dǎo)管無法到位M2段閉塞段。

在中天天巡?導(dǎo)航微導(dǎo)管輔助下，6F 125cm中天天巡?遠端通路導(dǎo)管輕松越過眼動脈段到達M1段。

XT-27越過閉塞段并打開取栓支架。

打開取栓支架后，XT-27導(dǎo)管、微導(dǎo)管造影顯示血栓位置和遠端血管情況。

SWIM技術(shù)One Pass后造影，所有血管恢復(fù)通暢，血流mTICI 3級。

取栓后左側(cè)CCA和ICA全程造影，左側(cè)C1段扭曲處中度痙攣，血管全程通暢，路徑血管未見明顯夾層。

術(shù)后情況

術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT：左側(cè)大腦半球未見明顯低信號改變，右側(cè)顳葉、島葉、額葉片狀低信號改變，考慮急性腦梗死。

術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT：左側(cè)大腦半球未見明顯低信號改變，右側(cè)顳葉、島葉、額葉片狀低信號改變，考慮急性腦梗死。

患者術(shù)后第5天：NIHSS評分恢復(fù)至5分。

病例小結(jié)

1) 發(fā)病機制分析：患者急性起病，病情迅速達到高峰，結(jié)合患者入院時心電圖，首先考慮心源性栓塞導(dǎo)致左側(cè)M2段閉塞。術(shù)后頭顱CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳葉和島葉梗死，進一步證實腦梗死病因為心源性栓塞；

2) 主動脈三型弓+左側(cè)CCA起始部扭曲，路徑建立困難，使用豬尾造影導(dǎo)管做內(nèi)撐順利將300cm超滑造影導(dǎo)絲置入左側(cè)C1段末端，且在中天天巡?遠端通路導(dǎo)管作外撐前提下，最終實現(xiàn)了取栓路徑的建立；

3) 眼動脈段“窗臺效應(yīng)”致使微導(dǎo)管不能到達閉塞段，我們放棄了支架錨定技術(shù)和球囊接力技術(shù)，最終選擇中天天巡?導(dǎo)航微導(dǎo)管輔助遠端通路導(dǎo)管成功越過ICA眼動脈段到達M1段的策略；

4) 中天天巡?遠端通路導(dǎo)管鞘頭端柔軟，內(nèi)腔大且支撐力強，能輕松抵達大腦中動脈中段，保證了SWIM技術(shù)的One Pass再通效果。