病例概述：

當狹窄遇上動脈瘤迄今為止尚無文獻及指南明確優先處理狹窄，還是先處理動脈瘤。顱內動脈粥樣硬化狹窄合并動脈瘤時，動脈瘤的位置常處于狹窄遠端，甚至位于狹窄處，推測其形成與局部管壁病變相關，也與狹窄遠端血流動力學的紊亂相關。因此類似狹窄合并動脈瘤共存增加了手術的難度與風險，優先處理狹窄或動脈瘤尚無定論。

病例特點：

1. 患者以缺血性腦卒中發病，無意中發現動脈瘤，狹窄合并未破裂動脈瘤的共患率為2.3%-7.0%，整體破裂率與相對位置及大小相關。
2. 大腦中動脈和頸內動脈部位的未破裂動脈瘤更易破裂，狹窄同側的未破裂動脈瘤破裂概率更大，狹窄和接近動脈瘤的協同效應會誘導更高的動脈瘤血流流入速度和更深的射流穿速、更高的穹頂壓力和動脈瘤瘤壁中更高的剪切力。

選用器材以及器材選擇考量：

患者基本信息

患者，女，57歲。
主訴：間斷頭暈1年，加重伴左側肢體無力1月。
現病史：患者于1年前出現間斷頭暈癥狀，昏沉感明顯，于當地醫院診斷為腦梗死，未予特殊處理。頭暈癥狀間斷發作。近1月來患者頭暈癥狀加重、偶有行走不穩癥狀，同時自覺左側肢體無力，就診于當地醫院行頭顱核磁提示右側基底節區亞急性期，為求進一步治療收入我科。
既往史：患高血壓10年，最高200/90mmHg，平素口服藥物治療。
入院查體：NIHSS評分：0分。

術前影像

外院頭顱MRI：可見陳舊性病灶，右側基底節區為著。

行頭顱CT：提示右側額葉陳舊性病灶。

完善入院常規檢查，行全腦DSA。
結果提示：后循環未見明顯大血管病變，右側大腦后動脈皮層支向右側大腦中動脈區域代償，左側頸內動脈顯影正常，前交通開放，右側頸內動脈眼動脈段重度狹窄，狹窄處合并動脈瘤形成。

頭顱CT腦灌注成像。
結果提示：右側額葉、枕葉血流量、血容量較對側減低，平均通過時間及TMAX延長。

治療策略

術前診斷

1.右側頸內眼動脈段動脈瘤
2.右側頸內動脈眼動脈段重度狹窄
3.高血壓3級 (極高危)
4.腦梗塞

病因分析

患者因”間斷頭暈，加重伴左側肢體無力”入院，根據相關影像學綜合檢查結果，患者頭暈考慮后循環向前循環代償，形成”盜血"現象，左側肢體無力因右側頸內動脈眼動脈段狹窄所致，右側頸內動脈眼動脈段狹窄處合并動脈瘤，“二虎”相聚于此，勢必需要同期處理，以免后患無窮。

治療策略

當狹窄遇上動脈瘤，特別是同側頸內動脈未段，建議同期處理優先處理狹窄還是動脈瘤，無絕對標準化，本中心建議處理狹窄處，給予亞滿意擴張，后處理動脈瘤。

手術方案

右側頸內動脈眼動脈段球囊擴張+支架輔助栓塞動脈瘤。

手術材料

• 8F導引導管
• 中天天巡M遠端通路導管 (6F 115cm)
• Echelon-10微導管
• Synchro-14 200cm微導絲
• Synchro-14 300cm微導絲
• ASAHI 200cm微導絲
• Abbott MINI TREK 2.0*8mmCodman Infusion Catheter
• Enterprise 2 4*23mm支架
• EV3 Axium Prime 2mm*6cm
• EV3 Axium Prime 1mm*1cm

手術過程

腦血管造影：

8F導引導管+中天天巡m遠端通路導管建立通路，行造影造影。
劑滯留可見右側頸內動脈眼動脈段重度狹窄合并動脈瘤。

Synchro-14 200cm微導絲攜Echelon-10微導管嘗試通過閉塞段至遠端，嘗試未果，更換微導絲，ASAHI 200cm微導絲攜微導管通過狹窄段（注：根據不同的病變，選擇合適的導絲），將微導絲送至右側大腦中動脈遠端，順微導絲將微導管通過狹窄段，微導管通過狹窄段后冒煙明確瘤頸處情況，順微導絲將Echelon-10微導管送至右側大腦中動脈遠端，造影明確血管情況。

在微導管路圖下，將Synchro-14 300cm微導絲送至右側大腦中動脈M2末段，長交換將微導管撤回順微導絲將Abbot MINITREK 2.0*8mm球囊送至病變處，準確定位后給予緩慢擴張球囊，達到”亞滿意”效果，回撤球囊輸送系統，冒煙明確血管情況，以免瘤頸撕裂，立即擴張球囊，阻斷血流，造影可見狹窄處擴張滿意。

順微導絲將Codman Infusion Catheter導管送至右側大腦中動脈M2段，塑形Echelon-10彈簧圈導管，將其送至瘤腔合適位置，順支架導管將Enterprise 2 4*23mm支架置于合適位置，將EV 3Axium Prime 2mm*6cm成籃圈于瘤腔，造影見成籃效果滿意，將支架準確定位后給予半釋放，將EV3 Axium Prime 1mm*1cm彈簧圈繼續栓塞動脈瘤，瘤頸處完美栓塞，將支架完全釋放。

術后工作角度造影可見狹窄較前改善，動脈瘤致密栓塞，支架位置良好，血流通暢，右側頸內動脈正側位造影可見右側大腦前動脈、大腦中動脈主干及分支走形、顯影正常，造影劑滯留明顯改善。

術后情況

術后患者病情好轉，自訴頭腦輕快感明顯，頭顱CT未見出血，鞍上池可見金屬影，術后頭顱動脈CT增強+成像+重建可見右側頸內動脈眼動脈段球狀金屬高密度影，支架位置貼壁良好。

病例總結

1. 我中心對于此類狹窄合并動脈瘤的復合病變，一般采用先處理狹窄后對動脈瘤采取支架輔助彈簧圈栓塞，即解決了狹窄右處理了動脈瘤；
2. 對于狹窄處進行球囊擴張時，采用“亞滿意”擴張，另外球囊擴張時盡量覆蓋整個瘤頸，避免出現夾層或瘤頸撕裂，引發動脈瘤破裂出血。