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患者基本信息

患者女性，61歲。
主訴：發作性言語不清伴左側肢體無力2天（入院時間2023.04.04 07:51）。
現病史：患者2天前突發言語不清、口角歪斜，未在意，未治療，持續約30分鐘上述癥狀自行緩解，1天前患者再次出現言語不清伴左側肢體無力，表現為言語表達能力下降，理解能力正常，左側肢體可平移，持物、行走不能，患者家屬遂將其送至我院，急診行頭CT：未見出血；頸部CTA：右側頸內動脈閉塞，收入院對癥治療。
既往史：風濕性心臟瓣膜?。?.二尖瓣及主動脈瓣狹窄伴關閉不全 2.三尖瓣關閉不全）、心房顫動、高血壓病史；未系統治療；1月余前擬行心臟瓣膜手術治療，住院期間發現“左側頸內動脈起始段重度狹窄”轉我院神經外科行“左側頸動脈內膜剝脫術”；術后恢復正常。
查體：神志清，精神差，言語欠清，雙側瞳孔直徑2.5mm，對光反射靈敏，左側肢體肌力3-級，左側病理征陽性。
心電圖：竇性心率。
入院后治療方案：給予替羅非班抗血小板聚集、改善側枝循環、擴容、升壓治療后，患者上述癥狀較前明顯改善，言語較清、左側肢體可抬起，左側肢體肌力4-級，持物不穩、行走不穩；病情好轉，繼續給予藥物對癥治療；病情進展加重可急診行腦動脈取栓手術。

住院期間2023.04.05 患者病情進展加重。
查體：嗜睡，精神差，言語不清，雙側瞳孔直徑2.5mm，對光反射遲鈍，無凝視，左側肢體肌力2級，左側病理征陽性。
復查頭CT：未見出血，考慮腦梗死病情加重。
急診行腦動脈取栓手術。

2023.04.12 病情再次進展加重。
查體：患者神志清，精神可，言語較清，雙側瞳孔直徑2.5mm，對光反射靈敏，無凝視，左側中樞性面舌癱，左側上肢肌力3+級，下肢肌力4級，肌張力、腱反射減弱，左側病理征陽性。
復查頭CT：未見出血；頭頸部CTA：右側頸內動脈閉塞；前交通開放，代償供血右側大腦中動脈。

治療策略

術前討論

1.急性腦梗死（TOAST分型：心源性栓塞型）
2.右側頸內動脈閉塞
3.心臟瓣膜病（1.二尖瓣及主動脈瓣狹窄伴關閉不全 2.三尖瓣關閉不全）
4.心房顫動
5.高血壓病3級 高危組
6.左側頸內動脈起始段內膜剝脫術后

手術策略

患者既往風濕性心臟瓣膜病、房顫、高血壓病史；1月余前行左側頸內動脈起始段內膜剝脫術；3天前心臟彩超提示：左心耳附壁血栓；住院期間再次急性起病，查體：昏睡，精神差，言語不清，雙側瞳孔直徑2.5mm，對光反射遲鈍，雙眼右側不全凝視，左側肢體肌力0級，左側病理征陽性。急診頭CT：未見出血及大面積腦梗死；頭頸部CTA：右側頸內動脈閉塞?？紤]左心耳附壁血栓脫落導致右側頸內動脈栓塞。

急診行腦動脈取栓治療。

手術策略：可采用BGC阻斷近端血流，大口徑抽吸導管取栓，必要時BGC+抽吸+支架取栓，降低血栓逃逸風險，提高再通率，縮短再通時間。

手術材料

通路：8F BGC；中天天巡? 6F-133血栓抽吸導管
微導絲：Synchro-14 200cm
微導管：Rebar-18微導管
取栓支架：中天天弋?4*30mm取栓器

手術過程

術前DSA：右側頸內動脈閉塞。

術中DSA：BGC輔助下抽吸取栓顱外段再通；大負荷血栓。

術中DSA：BGC保護下通過閉塞節段，確認真腔。

術中DSA：BGC保護下植入中天4mm*30mm支架。

術中DSA：頸內動脈末端仍閉塞；再次確認真腔。

術中DSA：BGC保護下植入中天4mm*30mm支架。

術中DSA：血栓完全取出；血流完全再通；3級血流。

術后情況

術后DSA：右側頸內動脈血流通暢，3級再通。

術后第一天復查頭CT：
查體：神志清，精神可，言語較清，飲水嗆咳，雙側瞳孔直徑2.5mm，對光反射靈敏，無凝視，左側中樞性面舌癱，左側肢體肌力3-級，肌張力、腱反射減弱，左側病理征陽性。

繼續華法林抗凝治療。

術后體會

1.該患者僅憑此次發病表現及輔助檢查，尚無法明確發病機制；因此詳細詢問患者既往病史及查閱既往輔助檢查，對于發病機制判斷的判斷至關重要；該患者首次加重考慮頸內動脈血栓脫落導致顱內代償打破；手術指征明確，急診行腦動脈取栓治療；

2.該患者風濕性瓣膜病、房顫病史，對于該類腦栓塞患者，往往血栓負荷量較大，可采用大口徑抽吸導管取栓，必要時聯合支架取栓；或BGC阻斷近端血流，大口徑抽吸導管取栓，必要時BGC+抽吸+支架取栓，降低血栓逃逸風險，提高再通率，縮短再通時間；

3.該患者術后采取持續抗凝治療；術后復查心臟彩超：左心耳附壁血栓；住院期間患者病情再次進展加重，再次出現同一部位栓塞，意識水平逐漸下降，考慮再次出現血栓脫落導致顱內代償打破，急診再次行腦動脈取栓治療；術后繼續華法林抗凝治療；待病情穩定及早行心臟瓣膜置換術；

4.國產中天抽吸導管，通過性好、口徑大，易于抽吸取栓；中天取栓支架釋放后顯影良好，利于支架定位及取栓過程中協助判斷血栓清除情況。