病例概述：

該病例為后循環缺血性卒中，臨床癥狀進行性加重，造影示左側椎動脈V4段重度狹窄伴血栓形成，首先應用導管抽吸技術減少狹窄段血栓負荷，然后小球囊預擴張后植入球囊擴張支架，最后應用導管抽吸技術清除遠近端殘余血栓。

病例特點：

1. 責任血管左側椎動脈起自主動脈弓；
2. 責任血管重度狹窄伴血栓形成，既需要清除局部血栓，又需要解決重度狹窄。

選用器材以及器材選擇考量：

1. 血管通路建立需選擇頭端柔軟、超大內腔、支撐性良好的材料。
2. 抽吸導管需具備良好的通過性、抗折性、抗抽吸性。

患者基本信息

患者，男，65歲。
主訴：頭暈30小時，走路不穩、言語不清、吞咽困難5.5小時。
病史：患者入院前30小時無明顯誘因突然出現頭暈，伴惡心、嘔吐胃內容物，無頭痛，無呼吸困難，無耳聾及耳鳴，于當地醫院就診，頭顱CT檢查未見明顯異常，給予抗血小板聚集治療，患者癥狀持續無緩解，入院前5.5小時出現走路不穩，行走需扶持，出現言語不清、吞咽困難，為求進一步治療來我院，急診復查頭顱CT未見明顯異常，入院后患者癥狀逐漸加重，出現嗜睡。
既往史：高血壓病史5年，血壓最高達190/110mmHg。
術前查體：嗜睡，言語不清，問答合理，雙眼可見旋轉眼震，雙側瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，雙側額紋對稱，雙側唇溝對稱，右側肢體肌力5級，左側上肢肌力5級，左下肢肌力4級，右側肢體肌力5級，左側指鼻及左側跟膝脛動脈欠穩準，雙側感覺對稱，雙側巴氏征陰性，雙側babinski征陰性，頸軟。
NIHSS評分：NIHSS評分3分（1a水平1+共濟1+構音1）。

術前影像

頭DWI：左側延髓可見斑片狀、DWI較高信號區。

頭頸CTA：左側椎動脈V3遠段-V4近段、V4遠段見充盈缺損影，管腔呈重度狹窄，余V4段管腔纖細顯影淺淡伴中度-重度狹窄；右側椎動脈V4段纖細；右側大腦中動脈M1近段、M2分叉下干近段中度狹窄。

左側椎動脈：

右側椎動脈：

顱內血管：

治療策略

術前診斷

1.急性腦梗死

2.左側椎動脈V4段重度狹窄伴血栓形成

3.右側大腦中動脈M1近段、M2分又下干近段中度狹窄

4.高血壓病3級 很高危

病因分析

TOAST分型: 大動脈粥樣硬化性產中。

發病機制:低灌注、血栓阻塞穿支動脈。

治療策略

左側椎動脈V4段重度狹窄伴血栓形成，首先應用導管抽吸技術減少狹窄段血栓負荷，必要時應用支架取栓技術，因狹窄段無重要分支，應用小球囊預擴張后植入球囊擴張支架。

手術難點

左側椎動脈V4段重度狹窄伴血栓形成。為避免支架植入后局部血栓脫垂至支架內發生支架內急性血栓形成支架植入前應用導管抽吸技術降低狹窄近端血栓負荷，必要時應用支架取栓技術，操作過程中可能出現血栓向遠端逃逸及局部血管夾層，支架植入后如支架遠近段仍有血栓，如應用支架取栓技術可能造成已植入的支架發生移位，如應用導管抽吸技術清除血栓，抽吸導管可能無法順利通過已植入的支架。

手術方案

全麻下行左側椎動脈V4段抽吸取栓術+備支架取栓術+球囊擴張支架植入血管成型術

手術材料

6F 天巡m神經介入專用長鞘90cm導管鞘 (中天醫療)

6F 天巡m遠端通路導管 125cm (中天醫療)

天巡“微導管 (0.021inx150cm) (中天醫療)

Synchro-14 (0.014inx300cm) 微導絲

Transend (0.014inx300cm) 微導絲

顱內球囊擴張導管 (2.0x20mm)

球囊擴張支架 (3.0x22mm)

手術過程

腦血管造影:

主動脈弓造影：II型弓，左側椎動脈起自主動脈弓。

責任血管左側椎動脈造影：左側椎動脈V4段重度狹窄，狹窄率約90%，局部伴血栓形成。

右側椎動脈造影：右側椎動脈V4段纖細，考慮為發育不良。

右側頸總動脈造影：

右側頸總動脈造影：

治療過程

應用同軸交換技術將6F 天巡?神經介入專用長鞘90cm導管鞘置入左側椎動脈V2段平直處。

應用6F 天巡?遠端通路導管 125cm（中天醫療）在狹窄近端進行局部負壓抽吸，抽吸出少量血栓。

抽吸后造影示V4段局限重度狹窄，前向血流改善。

應用Synchro-14（0.014in×300cm）微導絲和天巡?微導管（0.021in×150cm）順利通過狹窄段，交換Transend（0.014in×300cm）微導絲于左側大腦后動脈留置，應用顱內球囊擴張導管（2.0×20mm）于狹窄處擴張。

于狹窄處植入球囊擴張支架（3.0×22mm）。

支架植入后造影示支架內血流通暢，定位準確，支架近端及遠端見血栓影。

應用6F 天巡?遠端通路導管 125cm順利通過支架，進行負壓抽吸。

遠端通路導管抽出血栓。

術后造影示左側椎動脈、基底動脈各段及遠端血管血流通暢，前向血流mTICI分級：III級。

術后情況

1. 術后TCD示：左側椎動脈V4段支架置入術后3日；左側椎動脈血流未見明顯異常，36cm/s；有右椎動脈先天性發育不良或閉塞可能，19cm/s。

2. 術后頭CT腦內缺血灶、腔隙性腦梗塞；輕度腦脫髓鞘改變。

3. 術后第二日，神經系統查體：神志清，言語欠清，問答合理，雙眼球各方向活動自如，無復視及眼震，雙側瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，雙側額紋對稱，雙側唇溝對稱，右側肢體肌力5級，左側肢體肌力5級，雙側指鼻及跟膝脛動脈穩準，雙側感覺對稱，雙側巴氏征陰性，雙側babinski征陰性，頸軟。NIHSS評分：NIHSS評分1分（構音1）。

病例總結

1.該患者老年男性，既往高血壓病史，本次急性起病，表現為椎基底動脈系統缺血癥狀，癥狀進行性加重，出現嗜睡，有介入血管內治療指征。

2.全腦血管造影示左側椎動脈起自主動脈弓，左側椎動脈V4段重度狹窄伴血栓形成，該類型病變處理過程復雜，如直接植入支架常出現狹窄處血栓脫垂至支架內發生支架內急性血栓形成，如進行抽吸取栓或支架取栓易出現血栓向遠端逃逸及局部血管夾層，使后續處理更為復雜。

3.該病變我們采用了同軸交換技術將6F 天巡“神經介入專用長銷90cm導管銷 (中天醫療) 置入左側椎動脈V2段建立血管通路，其頭端的柔軟段保證了高到位，對血管壁刺激小，避免了血管痙攣，其加強的管身硬度，又為后續遠端的操作提供了良好的支撐，應用6F 天巡“遠端通路導管 125cm (中天醫療) 于狹窄近端進行負壓抽吸，降低血栓負荷其超軟無創頭端，避免血管損傷同時可抗吸扁;因狹窄段無重要分支，應用小球囊預擴張后行球囊擴張支架植入血管成型術，支架植入后造影發現在支架近端及遠端仍有血栓影，再次使用6F 天巡“遠端通路導管 125cm (中天醫療) ，良好的柔順性、導引性使其順利準送過支架，對遠端血栓進行負壓抽吸，其超大內腔確保抽吸出大塊血栓，術后造影示狹窄解除，局部無血栓征象，遠端血管無栓塞;術后患者恢復良好。